Транссексуализм. Хирургическая смена пола

Орхиэктомия

Орхиэктомия - хирургическая операция по удалению яичек из мошонки с сохранением мошонки. В случае транссексуализма, данная операция может рассматриваться как секстрансформационная (SRS), т.е. считаться одним из этапов по смене пола, что в свою очередь дает право на смену документах в тех субъектах РФ, где руководители ЗАГС противозаконно требуют произведения SRS перед сменой документов. По факту проведения орхиэктомии должна выдаваться соответствующая бумага.

Следует особенно отметить, что для проведения данной операции, как и любой другой секстрансформационной операции (SRS) необходимо Разрешение на смену пола.

Перед выполнением орхиэктомии, как и в случае других SRS, в ходе которых производится мобилизация (удаление) половых желез (в данном случае - яичек), необходима длительная заместительная гормонотерапия с целью снижения уровня исходного полового гормона (в данном случае - тестостерона и его производных). Длительность предварительной гормонотерапии определяется индивидуально врачом-эндокринологом по результатам гормональных анализов (минимум - пол года). Выполнение орхиэктомии без предварительного снижения тестостерона приведет к посткастрационному синдрому.

После удаления из организма яичек, прекращается производство мужского полового гормона (за исключением небольших доз, вырабатываемых корой надпочечников), что дает возможность пациенту значительно снизить количество принимаемых гормональных препаратов, а то и вовсе отказаться от некоторых их групп, например от антиандрогенов - веществ, подавляющих выработку мужских половых гормонов и конкурирующих с ними в связывании с гормональными рецепторами. Постоперационные дозы гормональных препаратов назначаются сугубо индивидуально врачом-эндокринологом по результатам гормональных анализов.

Операция длится примерно 30 минут. Реабилитационный период 1-3 дня.

Выполнение вагинопластики при MtF трансформации является определяющим оперативным вмешательством у данных пациентов. Анализ литературных данных показал, что подавляющее большинство авторов отдает предпочтение использованию методов пластики неовлагалища из тканей полового члена и мошонки (А.С.: Называется "метод пенальной инверсии") перед использованием для этой цели кожных лоскутов с отдельных участков тела или же фрагмента кишечника (А.С.: Называется "сигмовидный метод").
Исторически, наиболее часто для пластики влагалища (у женщин с аплазией влагалища) применялась техника, разработанная McIndoe A. (1950), которая заключалась в использовании расщепленного кожного лоскута.
Edgerton M.T. and Bull J. (1970) описали пластику влагалища у транссексуалов с помощью использования лоскутов на сосудистой ножке из промежности.
Panday N.J. and Stuteville O.H. (1973) описали пластику влагалища у транссексуалов с помощью лоскута на сосудистой ножке из области передней брюшной стенки.
Small M.P. (1987) выполнял у транссексуалов пластику влагалища из кожи полового члена и мошонки.
В 1989 году Laub D.R. представил описание метода пластики влагалища из фрагмента ректосигмоидальной части толстой кишки.
При аплазиях влагалища у женщин описаны методики с использованием таких тканевых материалов как брюшина (Willemsen W., 1982), амниотическая мембрана (Brindeau A., 1934).
Однако, для пластики неовлагалища у транссексуалов наиболее часто используется тканевой материал из кожи полового члена на сосудистой ножке или в комбинации со скротальной кожей (Van Noort D.E. and Nicolai J.A., 1993)
Bouman F.G. (1989), выполняя пластику влагалища из ректосигмоидального отдела толстой кишки, считает, что данный вариант может быть использован, а основном, после неудачной первичной пластики неовлагалища местными тканями.
Методы "пенальной инверсии" и пластики влагалища с комплексной инверсией пенальной и скротальной кожи были исследованы в публикациях ряда авторов (Small M.P., 1987; Bouman F.G., 1988; Stein M. et. al., 1990), однако, без освещения сравнительных результатов.
Van Noort D.E и Nicolai J.A. (1993) представили результат пластики неовлагалища при 27 MtF трансформациях. Операция пенальной инверсии была выполнена у 11 пациентов, а пластика неовлагалища с комплексной инверсией пенальной и скротальной кожи была выполнена у 16 пациентов. Для оценки результатов все больные были анкетированы и дали ответы на вопросы:
* Удовлетворенность в отношении косметических результатов
* Используемые методы и продолжительность дилатации полости неовлагалища
* Удовлетворенность в отношении глубины и диаметра неовлагалища
* Возможность проведения полового акта и получения оргазма
* Наличие боли и необходимость любрикации
* Наличие кровотечения или других выделений из неовлагалища в сроки более одного месяца после операции
* Наличие роста волос в неовлагалище
Анализ полученных результатов показал, что 3 пациента были неудовлетворены размерами неовлагалища и предъявили жалобы на его небольшую глубину и узость. Объективно глубина неовлагалища варьировала от 7.5 до 10 см, а диаметр от 2.0 до 4.0 см. Ощущения во время полового акта по типу "оргазма" отмечали 17 пациентов. Расстройство мочеиспускания вследствие стеноза выходного отверстия культи уретры отмечали 8 пациентов, и в одном наблюдении был диагностирован прямокишечно-вагинальный свищ. Однако, никто из оперированных пациентов не сожалел об операции.
При выполнении пластики влагалища у транссексуалов ряд авторов, в том числе Edgerton M.T. and Bull J. (1970), указывали на возможности формирования клитороподобного образования из тканей мошонки, не детализируя при этом техники подобной операции.
Laub D.R. et. al. (1988) описали метод использования при пластике влагалища слизистой уретры для создания чувствительной области в проекции расположения клитора.
Wesser D.R. (1978) предложил способ создания чувствительного капюшона из кожи промежности над местом подшивания слизистой уретры (наружное отверстие уретры) при пластике влагалища с использованием V-образного разреза и, тем самым, имитируя формирование клитора.
Еще в 1976 году Brown J. описал создание функционального эректильного клитора из фрагмента редуцированной головки полового члена на нейроваскулярной ножке.
Популярность данного метода подтвердил Fang R.H. в 1992 году, представив хорошие результаты этого метода у девяти пациентов.
Rubin S.O. (1980) для пластики клитора при MtF трансформации использовал ткань головки полового члена, которую он забирал не на сосудисто-нервной коже, а в комплексе со спонгиозной тканью дистальной уретры до места проксимального формирования наружного отверстия уретры.
Von Szalay L. (1990) модифицировал эту технику и показал хорошие результаты у четырех пациентов.
Small M.P. (1987), представляя результаты пластики влагалища при 11 MtF трансформациях, сообщил об использовании силиконовых имплантантов для формирования клитора.
Eicher W. et. al. (1991) опубликовали результаты неоклиторопластики при 50 MtF трансформациях. Они выполняли трансплантацию свободного кожного лоскута с головки полового члена в проекционную область клитора и транспонировали туда дорсальный нерв полового члена. Авторы отмечают получение клиторной чувствительности в 50% пациентов.
Подобную технику использовали в своей работе Hage J.J. et. al. (1994) и отмечали восстановление эрогенной чувствительности неоклитора у 31 пациента из 37.
Оригинальную методику пластики влагалища методом "пенальной инверсии" с чувствительной клиторопластикой представил в своей публикации Perovic S. в 1993 году. Его метод заключается в создании клитора из фрагмента головки полового члена на дорсальной сосудисто-нервной ножке в комплексе с использованием дистального отдела спонгиозной ткани уретры и оставшейся ткани головки полового члена для формирования слизистой прослойки по всей длине неовлагалища. Глубина неовлагалища варьировала от 9 до 18 см. При анализе автор отмечает достижение удовлетворительных анатомических и функциональных результатов у 20 из 25 оперированных пациентов. В 60% случаев пациенты отмечали возможность проведения полового акта и большинство при этом испытывали оргазм. Из осложнений отмечен стеноз неовлагалища в двух наблюдениях, невыраженные кровотечения из сформированной слизистой прослойки неовлагалища при половом акте в первый год после операции и два наблюдения выпадения неовагины до разработки метода его правильной интраоперационной фиксации.
Eldh J. (1993) представил формирование клитора из части головки полового члена на дорсальной сосудисто-нервной ножке при пластике влагалища комбинированным методом с использованием пенальной и скротальной кожи у 20 пациентов. Пациентов наблюдали от 9 до 58 месяцев после операции. Из осложнений автор отметил образование ректовагинального свища у одного пациента, заживление которого потребовало наложения колостомы. В двух случаях, вследствие частичного некроза пенальной и скротальной кожи и вторичного заживления раны, образовалась несостоятельность неовлагалища. Проблему с наличием волос в полости неовлагалища решали использованием депиляционных средств. Четверо пациентов в последующем вышли замуж и испытывали оргазм при стимуляции клитора, а у двух из них мужья не знали об их истинной генетической половой принадлежности.
Таким образом, анализ опыта, накопленного зарубежными специалистами, и единичные публикации на эту тему в нашей стране показывают зависимость быстрой и качественной социально-бытовой адаптации пациентов от качества, функциональных и эстетических результатов операций по смене пола. Поучаемые на сегодня практические результаты не всегда удовлетворяют как хирургов, так и пациентов, что и обуславливает актуальность новых хирургических разработок, основанных на самых последних достижениях пластической и реконструктивной хирургии, в целом, и микрохирургии, в частности.